POLE COMPETITION 2026

DATE D’INSCRIPTION :	                               DATE DE LICENCE :   

    CLASSEMENT

NOM : 	 PRENOM : 			                   

N° LICENCE : 	
Date de naissance :	                Sexe :  
Adresse : 
Code postal : 	                	         	     Ville : 
Tél Fixe :			     	   Tél Portable : 			Tél Bureau :
E-mail : 			 	Profession:
Personne à prévenir en cas de problème :	
Nom : 	               Prénom : 		Tél Port : 
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COURS 	REGLEMENT
Enseignant : 	Cotisation :
horaire :                                   Banque chèque :	  	           	Nombre chèques :
Enseignant :                               	
horaire :				
     														
Formule :					    Espèces/ANCV:

T-shirt obligatoire taille enfant 12 € / taille adulte 20€  Taille : 
Pull en option                                                   Taille :
Souhaite être capitaine d’équipe   : Oui / Non
Monsieur ou Madame                               autorise la publication des photos de mon enfant prises lors de manifestations tennistiques, y compris sur les réseaux sociaux.    OUI/NON     SIGNATURE
DISPONIBLE : 
 LUNDI     MARDI     MERCREDI matin     MERCREDI  am    JEUDI    VENDREDI  

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